״לא״, ״כן, אבל״, ״לא יודע״. אלו הן תשובותיי כשאני נשאל על ידי משפחת חולה "ד"ר, הוא יחיה?״ אלו התשובות שמסוגל לתת כל מי שמטפל בחולים קשים, ובמיוחד אלו לאחר החייאה.

בתוך השאלה הפשוטה ״האם יחיה?״ מגולמים החששות, הפחדים והתקוות של המשפחות שעולמן התהפך עליהן לעתים בין-רגע. תשובות הצוות הרפואי מתבססות במקרה הטוב על מחקרים בתחום ובמקרה הפחות טוב על ניסיונו. לעתים קרובות, באמת אין ביכולתנו לתת אומדן. בעיה זו חריפה בעיקר בהתייחס לתוצאה הנוירולוגית. "גם כאשר חולה שורד", אנו מזהירים את המשפחה, "לפעמים יוצא מבית החולים אדם אחר מכפי שנכנס...".

לעתים קרובות, באמת אין ביכולתנו לתת אומדן. בעיה זו חריפה בעיקר בהתייחס לתוצאה הנוירולוגית

ניבוי ההישרדות והתוצאה הנוירולוגית (Prognostication) הינו פן חשוב של הטיפול בחולה הקריטי. מזווית הראיה של הרופא, הפרוגנוזה היא שמנחה את ניהול המקרה. בחברה שמשאביה מוגבלים, הפרוגנוזה קובעת את מקום החולה בסולם העדיפות להקצאת המשאבים לטיפול בו. בתוך גבולות החוק, הנהלים והתרבות של כל חברה, ישנו צוהר להצהרה שאם ניתן לקבוע באופן נחרץ שחולה לא ישרוד (על פי הגדרות אותה חברה), ניתן היה גם להחליט להגביל את הטיפול בו. במדינת ישראל צוהר זה הוא "חוק החולה הנוטה למות".

לפרוגנוזה גם חשיבות למשפחת החולה. השערה מושכלת המתייחסת לצפונות העתיד נותנת פתח למשפחה לבטא את רצונותיו של החולה בפני הצוות הרפואי. כך יכול הצוות להתאים הטיפול לערכים המקובלים על החולה. הערכת פרוגנוזה אף מעניקה למשפחה זמן להכנה נפשית ולהתארגנות ביחס לעומד לבוא

בנובמבר 2014 פירסמו האיגוד האירופי לטיפול נמרץ (ESICM) והמועצה האירופית להחייאה (ERC) מסמך המלצות משותף העוסק בניבוי התוצאה הנוירולוגית של חולים מחוסרי הכרה שעברו החייאה (1). ההמלצות נכתבו על ידי מומחים בתחום על סמך סקירת ספרות.

בתחילה נפגשו הכותבים, מומחים בתחום הטיפול, בחולים לאחר החייאה, ובהמשך נוהל התחקיר באמצעות הרשת. ההמלצות נועדו לתת קווים מנחים לניבוי תוצא גרוע, קרי מוות או פגיעה נוירולוגית קשה מאוד. תוצאת החייאה "טובה" הוגדרה כחולה עצמאי ללא נזק מוחי (Cerebral Performance Category 1) או חולה עצמאי-חלקית למרות נזק מוחי מסוים (CPC 2). תוצאת החייאה "גרועה" הוגדרה כחולה שמצב הכרתו ירוד מאוד והוא לגמרי לא עצמאי (CPC 3), מחוסר הכרה או וגטטיבי (CPC 4) או מת (CPC 5).

הכותבים התחשבו בשינוי בפרוגנוזה הנובע מטיפול בבקרת טמפרטורת הגוף לאחר ההחייאה (targeted temperature management) וכללו רק מחקרים שאוכלוסייתם מבוגרת (מגיל 16 ומעלה) ומחוסרת הכרה (8> Scale Coma Glasgow), שטופלו בהתאם להנחיות לבקרת טמפרטורת הגוף.

נקודת הזמן הנכונה להערכת הפרוגנוזה של החולה (כך לדעת המומחים) היא בין היום השלישי לחמישי.

ביומיים הראשונים ניתן להזהיר את המשפחה ש"המצב נראה לא טוב", אם בבדיקה הגופנית נראות התכווצויות שריריות בלתי רצונית מסוג מיוקלונוס הנמשכות לפחות 30 דקות (Status Myoclonus). גם טומוגרפיה ממוחשבת של הראש (אם בוצעה) המדגימה בצקת מוחית נרחבת מהוה סמן פרוגנוסטי שלילי ביומיים הראשונים.

סקירת הספרות במאמר היא הראשונה מסוגה, שמכירה בצורך של הצוות הרפואי היושב מול המשפחה להיאחז בכלים מדעיים, ולא לומר "נראה לי ש..."

רק ביום השלישי יש לשלול השפעה שארית של חומרי הרדמה והרפיית שרירים ולוודא שהסימנים החיוניים של החולה (לחץ דם, דופק) הינם יציבים.

לאחר שאושרו שני אלו, ניתן לערוך סדרת בדיקות נוירולוגיות הכוללת תגובת אישונים, החזר קרנית, ויכולת העצבים לשלוח לחוט השדרה ולמוח מידע בנוגע לגירויים פשוטים כגון כאב, חום ומגע (Somato Sensory Evoked Potential). לחולה פרוגנוזה גרועה אם בשלב זה הוא עדיין מחוסר הכרה ולפחות אחת מהבדיקות הללו תומכת בנוכחות נזק.

אם הבדיקות אינן חד-משמעיות, ממליצים הכותבים להמתין יממה נוספת ולבצע בדיקות נוספות: מיוקלונוס הנמשך 48 שעות מההחייאה, בדיקת דם שנמצאים בה ערכים גבוהים של האנזים Neuron Specific Enolaseי (NSE), אלקטרואנצפלוגרם (EEG) שאינו ריאקטיבי, שמעיד על מצב אפילפטי ממושך (status epilepticus) או שהינו במתח נמוך (burst suppression) ודימות של פגיעה מוחית ב-CT או MRI - כולם תומכים בנוכחות נזק קשה. די בכך ששתיים מהבדיקות הללו תהיינה חיוביות כדי לומר שהסיכוי לתוצאה גרועה הינו גבוה.

האם עכשיו ניתן לנבא פרוגנוזה? לא לגמרי. הכותבים מתייחסים בכובד ראש לאפשרות של נבואה המגשימה את עצמה. אם הצוות המטפל מודע לתוצאות הבדיקות שביצעו החוקרים על חוליהם, יכלו תוצאות אלו להשפיע על החלטות הצוות לגבי הטיפול. למשל, רופא מטפל שיודע שבדיקה המכוונת לאיתור פגיעה מוחית חיובית יכול לכוון להימנעות מהמשך טיפול בחולה.

נקודת תורפה נוספת היא ההתמקדות במחקרים בהם אחוז הטעות החיובית (false positive rate) שואף לאפס. כלומר החוקרים בחרו להדגיש את הסיכוי לא "לפספס" חולה ללא נזק מוחי.

אין הדבר אומר שחולים שלא אותרו ייצאו ללא נזק. רוב המחקרים בוצעו במרכז אחד או שניים ולכן תמיד ניתן לטעון שממצאי המחקר של מרכז אחד אינם בהכרח תקפים לגבי כלל האוכלוסייה. חולים עוברים דום לב מסיבות שונות. אין החולה שסבל מפרפור חדרים בשל אוטם לבבי כחולה שהפסיק לנשום כתוצאה ממחלת ריאות וכתוצאה מזה עבר דם לב, או מהיולדת שקרסה כתוצאה מתסחיף מי שפיר.

כותבי המאמר מתייחסים לנקודות תורפה אלו ומתייחסים לתקפות המדעית ולחוזק המידע. בסקירה הסופית הם מצאו רק 73 מאמרים הראויים להתייחסות, אך גם אז החשיבו את המידע בהם כבעל איכות נמוכה. לכן הם מעניקים תוקף לא חזק גם להמלצות.

אז למה זה בכל זאת מדובר במאמר חשוב? מזה 50 שנה אנו עוסקים בתחילת תהליך ההחייאה: להגיע בזמן, לטפל נכון בדקות הראשונות, לתת שוק מהר... אבל זה רק חלק קטן מהתמונה. חלק זה הוא אמנם מכריע לתוצא החולה, אבל חלק קטן בכלל הטיפול.

הסאגה האמיתית מתחילה רק אחר כך. היא מורכבת וקשה. סקירת הספרות במאמר זה היא הראשונה מסוגה, היא מכירה במגבלות המחקרים הקיימים אך גם מכירה בצורך של הצוות הרפואי היושב מול המשפחה להיאחז בכלים מדעיים, ולא לומר "נראה לי ש...".

בסופו של התהליך, הופק תרשים זרימה המסכם את המידע מבחינה מעשית. הכלים המופיעים בתרשים הזרימה הינם כלים שעלינו ללמוד להשתמש בהם גם במדינת ישראל. אם לא נלמד מה ערכם באוכלוסיה שלנו אנו עלולים לחטוא במתן מידע לא רלוונטי לחולים שלנו. כותבי המאמר מתייחסים בכובד ראש לפערים בידע הקיים ומדגישים את הצורך להמשיך ולחקור.

עלינו להיות שותפים בתהליך זה על מנת שנוכל לתת טיפול ומידע לא פחות טוב לחולים שלנו מזה המקובל בשאר העולם.

ברמה הלאומית ניתן לעודד יצירה של בסיס נתונים לאומי שילמד אותנו על החולים שלנו, אלו שעוברים החייאה במדינת ישראל

ומה ניתן לעשות כבר היום? ניתן להבין כי דיון לגבי מצבו המוחי של חולה, למרות שהינו חשוב מהרגע הראשון אחרי החייאה, אינו ישים בחולה עם לחץ דם נמוך, שאינו מחמצן או הסובל מאי ספיקת כבד וכליות. יש להשכיל ולנצל את הימים הראשונים לאחר ההחייאה לייצוב את החולה ולמיטוב הטיפול במערכות הגוף הסובלות מנזקי ההחייאה. יש להימנע ממתן תרופות מרדימות ארוכות טווח עד כמה שניתן, ולצמצם את הטיפול הסדטיבי עד כמה שניתן.

ניתן ללמוד לגבות את ה"אני חושב ש..." בבדיקות עזר. ברמה הלאומית ניתן לעודד יצירה של בסיס נתונים לאומי שילמד אותנו על החולים שלנו, אלו שעוברים החייאה במדינת ישראל, גם מחוץ לבתי החולים וגם בתוכם.

מסד נתונים כזה יאפשר לנו לבחון את הערך של שינוי במדיניות הבדיקה והטיפול על תוצאי החולים שלנו פה, בישראל.

למרות מגבלות ההמלצות, אני מאמין שלאחר שלושה עד חמישה ימים של איסוף מידע, מותר לנסות לשער מה סיכויי החולה לתוצא טוב. מותר לגשת למשפחה ותוך התחשבות בערכי החולה לנסות להשיב לשאלתם הקשה ״דוקטור, הוא יחיה?״ כשבאמתחתנו תשובות מעט יותר מלומדות מ״לא״, ״כן, אבל״ ו״לא יודע״.

 References

(1)  Resuscitation. 2014 Dec;85(12):1779-89.; Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: an advisory statement from the European ResuscitationCouncil and the European Society of Intensive Care Medicine. Sandroni C, Cariou A, Cavallaro F, Cronberg T, Friberg H, Hoedemaekers C, Horn J, Nolan JP, Rossetti AO, Soar J.